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專家講堂，近視防控，聽聽陳建卓主任怎么說？

專家介紹：
無錫明慈醫眼科主任，畢業于第四軍醫大學，醫學碩士，江蘇大學兼職副教授，原101醫院眼科主任，擅長斜視.弱視.白內障.近視眼的治療，已完近視激光手術10000多例，白內障8000多例，獲軍隊科技進步獎1項，全軍眼科學會.眼肌屈光組委員.，無錫市醫學會眼科專業委員會委員發表論文20余篇。
在亞洲，尤其是在中國，近視眼的發病率居高不下，引起了家長的恐慌以及社會的關注。首先，我們來看近視眼的發病率，從大的方向來看，“知識分子”要比“農民”多；“城里人要”比“鄉下人”多；當然也有一部分人是正視眼，還有一大部分的人變成了近視眼，實際上人眼是有一定的調節反饋機制的。在視環境的影響下，人眼是在適應環境，比如他白天80%的時間是視遠的，那么他就有可能發展成為正視眼；如果這個人他80%的時間是視近的，那他可能就會變成近視眼；大家可以看到，視近的時間越長，近視的度數就會越深，更有甚者，有些人雖然自己沒有近視度數或是很小的度數，都想著戴一副眼鏡，裝裝斯文，顯得自己很有知識。從這個生活現象來看，近視眼與視近肯定有關聯的，所以說：“近視眼的防控，只要把近視眼和正視眼兩類人群的生活習慣和視環境分析透，找出這兩類人群的在上述不同點，那么近視防控才有意義，才有效果”。
再看看中國的高考，就知道“近視”的問題，這不是個人問題，而是一個社會問題，家長都不希望自己的孩子輸在起跑線上，希望自己的孩子都成龍成鳳，這就打破了我們眼睛發育的基本規律，70年代之前出生的人，近視發病率是不高的；在我參加40周年同學會的時候，我就發現班里就沒幾個戴眼鏡的，由此可見，近視眼的發展是人類為適應這個環境產生的綜合結果。為此，家長不必過于恐慌，這些近視不能任其發展，因為如果發展成為高度近視眼，則我們的眼睛就會產生病理性的變化。如果說你是一個不走極端的視近者，那么發展成高度近視眼的也不會很多。

有了近視眼，我們怎么來防治呢？近視防控領域都有哪些手段？現有的已經應用于臨床，以及正在被研發應用的手段。我簡單的從臨床適應癥，近視控制的療效，以及整體優勢和局限性方面來進行分別闡述。怎樣才能算近視控制有效果，首先來解釋清楚療效是怎樣定義的，以便大家好理解。近視控制療效評估最常見的指標就是“近視進展”，在治療組和對照組之間相對區別，而近視進展又可以分別以“屈光度”的變化和“眼軸”的長度的改變來進行評估。舉個例子來講，50%的近視控制效果可以是對照組的孩子平均每年近視發展100度，而治療組的孩子平均每年凈值進展50度，所以相對近視控制療效是50%。同樣的道理，眼軸的長度也是一樣的，如果說近視族每年眼軸增長0.5個毫米，而治療組是增長0.25個毫米，那么也就是說它的療效有50%。但在這里我要提醒的是，兩個指標評價的近視控制效果是沒有可比性的。

目前臨床上比較得到大家公認的有這么幾種療法，第1種療法叫OK鏡。第2種療法叫日帶型多焦接觸鏡（MFCL）。第3種療法叫低濃度阿托品也稱為LDA。
1、下面先講一下OK鏡，也叫夜戴型角膜塑形鏡。
OK鏡是一種采用特殊設計的透氣性的硬性角膜接觸性材料，經過夜間睡眠佩戴，晨起摘鏡以后就可以獲得清晰的裸眼視力，美國FDA批準的OK鏡臨床適應癥是近視的暫時性矯正。但是隨著使用的普及，患者人群增加，使用年限增長，臨床醫生逐漸發現佩戴OK鏡對于進行性近視兒童，其近視增長的速率降低顯著緩慢于佩戴單光框架眼鏡的人群，這一臨床現象，后續在一系列的臨床觀察以及試驗中得到了證實。綜合所有塑形鏡對近視控制相關的臨床研究，OK鏡長期使用對近視控制的療效以眼軸相對增長來衡量，大約為30~70%。那有些人要問為什么同樣是戴OK鏡，它的療效會有這么大的區別呢？產生這個原因，大概有以下幾三點。第一，每個兒童近視快速發展的因素不一樣，一般來說近視發生年齡越早近視發展就越快，控制起來難度就越大；第二，每個患者經過塑形鏡治療之后，角膜表面被重塑的形態不一樣，而不同的角膜形態就相當于不同的近視控制劑量。第三塑形鏡控制近視的前提條件之一是日間優良的裸眼視力，而對于一些佩戴OK鏡后白天視力矯正不良的患者，其近視控制效果也會受影響。當然OK鏡也并非萬能，它有自己的局限性，首先要想達到理想的配適狀態和良好的日間視力以及長期佩戴的安全性，OK鏡對驗配的醫生的專業水平，鏡片的加工精度，患者的局部眼部的條件以及佩戴和護理的依從性都有非常高的要求。其次，OK鏡的驗配及產品費用較為昂貴，并且需要定期重復消費，所以OK鏡的理想使用人群非常具有選擇性。
2、第二種方法叫日戴型多焦接觸鏡，英文名字叫MFCL。
多焦接觸鏡它包括軟性接觸鏡和硬性接觸鏡，近年來國際范圍內已逐漸成為近視控制的主要手段之一，也是最有可能在近視近期內獲得美國FDA近視控制適應癥批準的一個手段。綜合現有的臨床研究數據及近視控制的效果，同樣也在30~70%左右。但是目前還沒有將MFCL和OK鏡同時隨機分配入組的臨床試驗來直接比較兩種手段對近視控制的效果差異。多焦接觸鏡的優勢與塑形鏡基本相反，其優勢表現為以下三個方面，第一，驗配過程簡單，對醫生經驗水平要求較低，就診頻率要少于OK鏡，第二如果選擇軟性接觸材料，這鏡片更換可以更頻繁，日拋型月拋型都可以，第三對近視程度基本沒有限制。其局限性也表現為以下三個方面：第一，清晰的視力依賴于日間戴鏡，所以對配戴者的獨立摘戴鏡片要求較高，并且不適于水上運動；第二，由于其多焦光學設計，配鏡矯正視力會略弱于單光設計；第三、產品價格較高，部分產品每年的費用甚至于高過OK鏡。
3、第3個方面是藥物叫低濃度阿托品滴眼液LDA。常見濃度配比為0.01%~0.05%。
阿托品長期使用對近視控制療效以及安全性已經在國際上越來越多得到眾多臨床研究的初步證實，目前國際上同時多個眼科中心在上市前進行臨床試驗，有希望在2025年左右獲得美國FDA用于近視控制的適應癥批準。值得注意的是，阿托品作為低濃度滴眼液的配置也非常復雜，長期使用的安全性和療效除了需要精確精準的把控有效成分的濃度比例外，還要和防腐劑種類、濃度的選擇，以及非有效成分的合理設計密切相關。阿托品控制近視療效以及其副作用發生率的嚴重程度，對治療的耐受性均有明顯的量效關系，使用濃度越高，近視控制效果越顯著，但同時副作用也越明顯，長期使用耐受性就越差，此外使用濃度越高，突然停藥導致反彈也就越高，因此怎樣把握阿托品的初始使用濃度、增加濃度的指征以及停藥前減量的方式等等，以達到控制效果和安全性耐受性之間的平衡，還需要更多的臨床試驗和數據支持。盡管如此，它由于使用便利性相對簡單的檢查，以及對患者屈光度沒有限制等優勢，低濃度阿托品的近視控制使用已經越來越廣。LDA 的主要局限性在于它單純的近視控制作用，而缺乏近視的矯正效果，所以使用LDA的患者日間仍然需要佩戴光學眼鏡，以獲得清晰的矯正視力，這也巨大的局限性意味著LDA在摘除框架鏡愿望強烈的患者當中是無法取代 OK鏡和MFCL的應用，而更有可能是成為兩者的一個輔助的手段。
總結一下，目前較為公認的循征醫學指導下的近視防控手段有OK鏡MFCL，LDA，3者各有利弊，所針對的目標患者群體有所不同，在目前沒有明顯依據顯示某個手段近視控制效果優越性的前提下，相關醫護人員的近視防控認知以及產品選擇，患者的生活及用眼習慣，對各種治療手段的自我理解和偏見，醫療消費心理仍將會成為最終選擇的主導因素。
需要強調的是，近視防控不僅僅是控制度數和眼軸增長，也不僅僅是降低近視性眼底并發癥的風險，而是牽涉到近視兒童青少年以及家長的心理狀態，行為模式，自我認知等，多角度多層面的維護和治療，單純用鏡子的控制療效來預測相關手段，以及產品的市場未來是片面的和不切實際的。
隨著對近視發病以及防控機理的深入理解以及防控手段的多元化、精準化，未來的近視防控，將會是根據每個患者的風險因素，臨床表現具體需求，利用光學產品、藥物、視功能訓練以及手術等而進行量“眼”定制，達到系列整合方案，再加貼心的醫療服務，把整體近視防控從生理學提高到心理學的模式轉變。

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