角膜塑形鏡驗配同意書
根據患者所陳述的病情，癥狀以及相關檢查體征提示，無絕對角膜塑形鏡禁忌癥，目前擬診斷為 近視 。由于病情的需要，經眼科醫師診斷后建議于 年 月 日 采用 角膜塑形鏡 治療。
由于該治療方案對眼球有潛在的治療風險，依據國家藥品食品監督局相關法律要求設定，角膜塑形鏡“須在符合驗配角膜塑形鏡執業管理規定的醫療機構內驗配”,如果是未滅菌產品，必須經清洗與消毒方可使用，本品需經過正規培訓的 進行驗配，由于角膜塑形鏡是由病人自己管理、維護，不能百分百的做到無菌操作，鑒于當今醫學科技水平的限制，病人個體差異性、病情的差異性及年齡相關因素，由于已知無法預見的因素，本治療方案有可能發生“失敗、并發癥、損傷或某些難以防范與處理的意外情況”，即使醫務人員已認真盡到了工作職責和合理的注意義務的情況下，但也有可能存在以下不可預料的醫療風險：
1、角膜塑形鏡是在眼部檢測合格后方可使用的先進的矯正近視技術，限于短時間內不想戴眼鏡的一種快速近視矯治方法，而不能降低度度數。
2、角膜塑形鏡是根據患者的角膜生理特點特殊定制的，具有嚴格的專屬性，不能隨意退換或轉交他人使用（因為每一個人的參數不同），同時鏡片屬于易碎品，需要小心護理，鏡片因疏忽而導致的丟失，破碎或劃傷，需重新定片交費；
3、病人要遵從醫囑、精心護理是保證眼睛 安全 的重要因素，如果未按要求正確佩戴及復診而引起角膜損傷，炎癥，由本人負責；規定分別在戴后，第1天，第7天 第14天 第30天以后每一個月來院進行一個復查，檢查的內容包括角膜有無損傷，鏡片是否護理到位，視力有無退步等臨床綜合內容。
4、塑形鏡不能完全阻止近視的發展，在戴硬性角膜接觸鏡期間，需要更加愛護自己的眼睛，注意用眼衛生，避免因眼軸增長，而加重近視；
5、戴鏡初期可有輕度的異物感，流淚等不適，一般1~2周內消失，如癥狀持續存在視物有霧狀感，應檢查鏡片，與醫生聯系，如出現下述情況，眼睛疼痛，灼燒感，癢感，或視力急劇下降，畏光、流淚，眼紅等癥狀應立卻停戴，自動滴消炎的藥水，并及時就近到醫院檢查與治療。
6、眼部禁忌癥：干眼癥、慢性淚囊炎、眼瞼閉合不全、麻痹性斜弱視、眼球震顫、角膜營養不良、角膜炎、葡萄膜炎、弱視、白內障、青光眼等不允許配戴。
7、全身性禁忌癥：嚴重的糖尿病、正在對使用角膜有影響的藥物、類風險性關節炎、膠原性疾病等及精神病患者、對少部份技術顧慮較大的患者，我們均不建議驗配；
8、明確各方責任：
1）經營單位：我公 司向經營單位所提供的產品，必須擁有中華人民共和國國家藥品食品監督局注冊合格的產品，如因提供的鏡片與訂單要求的參數不符或產品制造質量不合格，應免費更換，經鑒定因產品質量問題造成的配鏡人身永久性損害的，應負責賠償。
2）驗配單位：是受過經營單位培訓合格的眼科醫師或專業視光師負責驗配工作，嚴格按驗配流程進行操作，建立個人檔案，對不良反應及時應對，對配戴人進行技術操作指導,如未進行指導而造成配戴人永久損害的，應負責賠償；
3）配戴人：應仔細閱讀本責任書及操作說明書，對本矯治方法應進行充分的咨詢與了解，特別是對鏡片的警示與風險全面了解，嚴格按照說明書來院進行復查，在鏡片交付時，配戴人與醫師/視光師共同對質量與外觀驗收，鏡片在使用過程中出現破損、遺失等情況時，應重新定片，配戴人不能做到責任書中規定的，致使自己眼睛健康受損，自己應承擔責任。
9、每一驗配患者都有一本說明書，說明書從驗配流程、警示風險、鏡片護理及復查流程都做了明確解答，在詢問專業人員的的基礎也可以對照說明書了解。
10、相關費用特別約定
品牌：
1、一月內非人為損壞，免費更換；
2、三個月內(90天內)裸眼視力未達到0.6者，鏡片可以調換（護理液，潤眼液除外）；
補充條款：
經過慎重考慮，我決定選擇角膜塑形鏡，并訂片之前醫生已告之由于 不是眼健康問題所造成的退片 退費約定如下：
1）在訂鏡片時，年齡較小孩子（小于16周歲）及一方家長當場確認定購，由此產生的定單，一般在當晚8點之前打電話取消定單，可以全額退款（檢查費不退）。
2）在訂片期間已下定單一日至一月內要求取消定單，且無試戴片使用的患者，按總價50%予以退還款額。
3) 自取鏡當天到30天以內（鏡片未使用過）要求退片的，且包裝鏡片均無損壞，按總價的50%予以退款。
4）在日常操作過程中若發生損壞，應立即與醫師或驗光師聯系享受優惠補片政策。
配戴后經由眼科醫生診斷為 ”眼部不適合繼續配戴角膜塑形鏡“ 的退費約定如下：（建議更換鏡片周期為一年一換）
1）配戴一個月內出現眼部的不適合繼續使用的患者，全額退費；
2）配戴一個月到三個月內才出現不適合繼續使用角膜塑形鏡的患者按退總價的三分之二費用；
3）配戴三個月到六個月內才出現不適合繼續使用角膜塑形鏡的患者按退總價的二分之一費用；
4）配戴六個月到滿一年出現不適合繼續使用角膜塑形鏡的患者按退總價的三分之一費用；
5）滿一年以上不退費用。
醫務人員將采取必要的預防和救治措施以合理的控制醫療風險，但由于現有醫療水平所限，仍有可能出現不能預見，不能避免并不能克服的情況，為了預防并發癥的發生，醫生盡最大努力救治患者，但仍有可能出現導致患者不可逆及不同程度的損傷與后遺癥。達成以下共識：
1、 醫療機構及醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德；
2、 患者已充分了解該治療方法的性質，合理的預期目的，危險性，必要性和出現醫療風險后的情況后果及可供選擇的其它治療方法及其利弊，對其中的疑問，已經得到了經治醫師的解答，經自主選擇同意已經擬定的治療方案；
3、 本同意書經醫患者雙方慎重考慮并簽字生效，其內容為雙方真實意思的表示，并確認醫方已經履行了告之義務，患者已經享有知情、選擇及同意的權利，將受我國有關法律的保護。
患者簽字 醫師簽字
時間 時間
（本同意書已于在2021年08月10日經會議通過修改后對外公布，原先書面同意書仍然有效）